様式
ひじ暮らし体験住宅利用申込書	
年　　　月　　　日　

日出町長　様

ひじ暮らし体験住宅に関する規則及び利用規約を遵守することを誓約し、ひじ暮らし体験住宅の利用を次のとおり申し込みます。	
申込者
（利用に係る代表者）	フリガナ		性別	男 ・ 女	
	氏　名	　	生年月日	年　　月　　日 	
	住　所		職業		
	電話番号		携帯番号		
	ＦＡＸ		E-mail		
利用期間	年　月　日（　）　時から　 年　月　日（　）　時まで（　　泊）	
利用予定者一覧（申込者を除く。）	
	氏名（フリガナ）	年齢	性別	氏名（フリガナ）	年齢	性別	

							
添付書類	１　申込者の本人確認書類
□　運転免許証の写し
□　個人番号カード(表面)の写し
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　申込者が未成年者である場合は、その保護者の本人確認書類
□　運転免許証の写し　□　保険証の写し
□　個人番号カード(表面)の写し
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　考		

(注)　申込者が未成年者である場合は、記入してください。

ひじ暮らし体験住宅の利用について、申込者　　　　　　　が当該申し込むことに同意します。
年　　月　　日
（保護者）　氏　名　　　　　　　　　　　　　
続　柄　
住　所
連絡先